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Le cabinet
DR S. ATTAL STYM POPPER
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FORMULAIRE DE RECOMMANDATION
Les champs marqués d’un astérisque
*
sont obligatoires.
PRATICIEN REFERENT
PRATICIEN RÉFÉRENT
Nom du praticien référant :
*
PATIENT
PATIENT
Civilité
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Prénom
*
Email
Téléphone Fixe
*
Mobile
CONCERNANT LE RDV DE PREMIÈRE CONSULTATION :
*
Merci de préciser :
- Pas de Rendez vous de première consultation (avec accord du Dr Sarah Attal Stym Popper)
- Le secrétariat du Dr Attal Stym Popper doit contacter le patient
- Le patient doit contacter le secrétariat du Dr Attal Stym Popper
DENTS NECESSITANT UN TRAITEMENT OU UNE ÉVALUATION :
DENTS NÉCESSITANT UN TRAITEMENT OU UNE ÉVALUATION :
en haut à gauche :
*
18
17
16
15
14
13
12
11
aucune
en haut à droite :
*
21
22
23
24
25
26
27
28
aucune
en bas à gauche :
*
48
47
46
45
44
43
42
41
aucune
en bas à droite :
*
31
32
33
34
35
36
37
38
aucune
DEMANDE DU RÉFÉRÉ :
*
Merci de préciser :
- Consultation / avis uniquement
- Consultation et traitement si nécessaire
- Traitement endodontique immédiat (pulpite/nécrose pulpaire)
- Traitement déjà commencé mais non terminé
- Retraitement ou chirurgie
RESTAURATION CORONAIRE EXISTANTE :
*
Merci de préciser :
- Aucune
- Couronne
- Pilier de bridge
- Temporaire
NIVEAU D'URGENCE :
*
Merci de préciser :
- Douleurs importantes
- Traitement d’urgence requis
- Traitement dès que possible
- Pas d’urgence
DATE DE FIN DE TRAITEMENT (SI POSSIBLE) :
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS COMMUNIQUER :
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